Subsemnatul ……………………………………………………………….. cetăţean …………………………………, născut la data de ……………………………., în localitatea …………………………………, de sex ……………….., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ……………………………………, str. ………………………………………………. nr. ………………., bloc …….., scară …….., etaj …….., apart. ………, sector/judeţ ………………………………., posesor al …………………………, seria …………… nr. ……………………. eliberat de ……………………………… la data de ………………………………………., cod numeric personal …………………………………………………., împuternicesc prin prezenta pe ………………………………………………………… cetăţean …………………….., născut la data de ………………………………, în localitatea …………………………………., de sex …………….., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ……………………………………., str. ……………………………………………… nr. ………………., bloc …….., scară …….., etaj …….., apart. ………, sector/judeţ ………………………………., posesor al …………………………, seria …………… nr. …………………… eliberat de ………………………….. la data de ……………………………………., cod numeric personal ……………………………………………………., ca, în numele meu şi pentru mine, să-mi ridice drepturile băneşti ce mi se cuvin, cu titlu de pensie, pentru limita de vârstă de la Oficiul poştal sau de la factorul poştal competent, pentru o perioadă de ……………… luni, începând de astăzi, data autentificării prezentei procuri.
În acest scop, mandatarul meu este împuternicit să îndeplinească toate formalităţile necesare şi să semneze, în numele meu şi pentru mine, atât pentru încasarea sumelor de bani, cât şi oriunde va fi necesar, în limitele prezentului mandat, semnătura fiindu-mi pe deplin opozabilă.
Menţionez că mandatarul meu este împuternicit să anunţe, în termen, Oficiului de pensii orice modificare intervenită în situaţia mea, potrivit prevederilor legii.
Redactată şi editată/dactilografiată în …………… exemplare, la ………., astăzi, data autentificării.
S-au eliberat părţilor ……………… exemplare.
